疏勒县医疗保障局应急预案及演练方案

一、总则

（一）目的

为有效预防、及时控制和消除各类突发事件的危害，确保医疗保障信息系统安全、医保基金安全和参保人员的合法权益，维护社会稳定，促进医疗保障事业健康发展，特制定本应急预案。

（二）编制依据

依据《中华人民共和国突发事件应对法》《国家突发事件总体应急预案》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和政策文件，结合本地医疗保障工作实际，制定本预案。

（三）适用范围

本预案适用于本单位突发的各类事件，包括但不限于医疗保障信息系统故障、医保基金安全事故、医保政策引发的群体性事件、自然灾害和公共卫生事件等对医疗保障工作产生重大影响的突发事件。

（四）工作原则

1.以人为本，预防为主：把保障人民群众的生命财产安全和合法权益作为首要任务，坚持预防为主，加强日常监测和风险评估，及时发现和消除安全隐患。

2.统一领导，分级负责：在统一领导下，实行分级负责、条块结合的应急管理体制，明确各科室职责，确保应急处置工作高效有序进行。

3.快速反应，协同应对：建立健全快速反应机制，加强科室之间的协同配合，形成应急处置合力，提高应对突发事件的能力。

4.依法规范，科学处置：依据有关法律法规和政策，规范应急处置工作，提高应急处置的科学性和有效性。

二、应急组织体系及职责

（一）应急指挥机构

成立医疗保障局突发事件应急指挥部（以下简称“指挥部”），由局长任总指挥，副局长任副总指挥，各科室负责人为成员。指挥部负责统一领导、指挥和协调全局突发事件的应急处置工作。

（二）应急工作小组

指挥部下设多个工作小组，各工作小组按照职责分工，负责具体的应急处置工作。

1.信息系统应急处置小组：负责医疗保障信息系统的安全监测、预警和应急处置工作，组织开展应急演练；及时排除信息系统故障，恢复系统正常运行，保障信息数据的安全和完整。

2.医保基金应急处置小组：负责医保基金的安全监测、预警和应急处置工作；加强对医保基金收支、使用的监管，防范基金风险；查处医保基金违法违规行为，保障基金安全。

3.政策宣传应急处置小组：负责医保政策的宣传解释和舆情监测、引导工作，及时回应社会关切，消除公众疑虑，组织开展应急宣传活动。

4.综合协调应急处置小组：负责突发事件应急处置的综合协调工作；收集、汇总、分析突发事件的相关信息，及时向指挥部报告；协调调配应急资源，保障应急处置工作的顺利进行。

（三）指挥部职责

1.研究制定全局突发事件应急处置工作的方针、政策和措施。

2.统一指挥、协调全局突发事件的应急处置工作。

3.决定启动和终止应急预案。

4.协调与其他部门的应急处置工作。

（四）各小组职责

1.信息系统应急处置小组职责

实时监控系统运行状态，及时发现潜在风险。

制定详细的信息系统应急预案，明确系统故障发生时的应急处理流程和技术措施。

定期组织信息系统应急演练，提高技术人员的应急处置能力和协同配合能力。

在系统故障发生时，迅速组织技术力量进行抢修，采取应急备份措施，恢复系统数据，确保系统尽快恢复正常运行。

及时发布系统故障公告，向参保人员和相关部门说明情况，做好解释和安抚工作。

2.医保基金应急处置小组职责

建立医保基金安全监测体系，对基金收支、使用情况进行实时监控和数据分析，及时发现异常情况。

加强对医保定点医疗机构和药店的监管，开展定期和不定期检查，严厉打击欺诈骗保行为。

明确基金安全事故发生时的应急处理流程和措施。

在基金安全事故发生时，立即停止相关医保基金的支付，冻结涉案账户，组织开展调查取证工作，查处违法违规行为，追回被骗取、挪用的医保基金，保障基金安全。

协调相关部门做好基金的应急调剂和补充工作，确保医保待遇的正常支付。

3.政策宣传应急处置小组职责

密切关注医保政策调整和舆情动态，及时收集、分析社会公众对医保政策的反馈和疑问。

明确政策引发群体性事件时的宣传解释和舆情引导策略。

加强与新闻媒体的沟通合作，及时发布准确、权威的医保政策信息、数据发布，回应社会关切，消除公众疑虑。

在医保政策引发群体性事件时，迅速组织工作人员深入了解群众诉求，做好政策解释和宣传工作，稳定群众情绪，避免事态扩大。

加强对网络舆情的监测和引导，及时发现和处理负面舆情，维护医保部门的良好形象。

4.综合协调应急处置小组职责

加强与各工作小组以及其他相关部门的沟通协调，确保信息畅通、协同高效。

收集、汇总、分析突发事件的相关信息，及时向指挥部报告事件的进展情况和处置效果。

协调调配应急资源，包括人力、物力、财力等，保障应急处置工作的顺利进行。

负责突发事件应急处置的后勤保障工作，确保应急设备的正常运行。

组织开展突发事件的善后处理工作，对事件造成的损失进行评估和统计，制定善后处理方案，恢复正常的医疗保障秩序。

三、预防与预警

（一）预防机制

1.加强对信息系统、医保基金、医保政策等方面的日常监测和风险评估，及时发现和消除各类安全隐患。

2.加强对医保定点医疗机构和药店的管理，建立健全考核评价机制，规范其医疗服务行为和医保基金使用行为。

3.加强对医保工作人员的培训和教育，提高其业务水平和应急处置能力。

4.加强与其他部门的协作配合，建立信息共享和联动机制，共同做好突发事件的预防工作。

（二）预警监测

1.加强对医疗保障信息系统、医保基金运行、医保政策执行等情况的监测，及时发现异常情况并发出预警信号。

2.利用信息化手段，运用智能化监测系统，对智能审核提示的风险问题进行重点监管和审核，形成事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监管模式，推动基金监管关口前移。

3.加强对舆情的监测和分析，及时掌握社会公众对医保工作的关注热点和负面评价，为预警提供参考依据。

（三）预警级别

根据突发事件的可能造成的危害程度、紧急程度和发展态势，预警级别分为四级：Ⅰ级（特别严重）、Ⅱ级（严重）、Ⅲ级（较重）、Ⅳ级（一般），依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。

（四）预警发布

1.预警信息由指挥部统一发布，通过新闻媒体、网站、短信、微信公众号等方式向社会公布。

2.预警发布内容包括突发事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和发布机关等。

3.预警信息发布后，要及时跟踪监测事件的发展态势，根据实际情况适时调整预警级别或解除预警。

四、应急响应

（一）响应级别

根据突发事件的级别，应急响应分为四级：Ⅰ级响应、Ⅱ级响应、Ⅲ级响应、Ⅳ级响应。

1.Ⅰ级响应：发生特别重大突发事件，启动Ⅰ级响应，由指挥部统一指挥，各工作小组全力配合，采取一切必要措施进行应急处置。

2.Ⅱ级响应：发生重大突发事件，启动Ⅱ级响应，由指挥部组织协调，各工作小组按照职责分工开展应急处置工作，必要时请求上级部门支援。

3.Ⅲ级响应：发生较大突发事件，启动Ⅲ级响应，由指挥部指挥，相关工作小组负责具体应急处置，及时向上级部门报⠼/span>告事件进展情况。

4.Ⅳ级响应：发生一般突发事件，启动Ⅳ级响应，由相关工作小组牵头进行应急处置，指挥部进行指导和协调。

（二）响应程序

1.突发事件发生后，相关工作小组应立即启动应急预案，采取相应的应急处置措施，并及时向指挥部报告。

2.指挥部接到报告后，迅速了解事件的基本情况，根据事件的性质、严重程度和影响范围，决定启动相应级别的应急响应。

3.在应急响应过程中，指挥部要统一指挥、协调各工作小组和相关部门的行动，确保应急处置工作高效有序进行。

4.各工作小组要按照职责分工，密切配合，协同作战，及时采取有效措施，控制事态发展，减少损失和影响。

5.应急处置过程中，要及时向上级部门报告事件的处置情况，根据上级部门的指示和要求，调整应急处置措施。

（三）信息报告

1.报告原则

快速：最先发现、接到发生突发性事件的当事人应在第一时间内报告，不得拖延。

准确：信息内容要尽可能准确，真实，不得主观臆断，不得漏报、瞒报、谎报。

续报：要根据事态的发展状况，始终做到信息的及时续报，直至事件的妥善圆满解决。

2.报告形式：根据突发事件的紧急程度，可采用电话报告、文字报告等报告形式。

3.报告内容：突发性事件发生的基本情况，包括时间、地点、规模、涉及人员、破坏程度、伤亡等以及其他需要报送的事项。

4.保密要求：严格执行国家有关保密制度，遵守保密工作纪律，确保信息安全和畅通。

（四）应急处置

1.信息系统故障应急处置

立即启动信息系统应急预案，组织技术力量进行抢修，尽快查明故障原因，采取有效措施恢复系统正常运行。

采取应急备份措施，恢复系统数据，确保数据的安全和完整。

及时发布系统故障公告，向参保人员和相关部门说明情况，做好解释和安抚工作，指导参保人员采取应急措施，如手工报销等。

加强与地区医保局信息科的沟通协调，争取技术支持和帮助，共同解决系统故障问题。

2.医保基金安全事故应急处置

立即停止相关医保基金的支付，冻结涉案账户，防止基金进一步流失。

组织开展调查取证工作，收集相关证据，查明事故原因和责任，依法查处违法违规行为。

追回被骗取、挪用的医保基金，保障基金安全。对于涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

加强对医保基金的监管，完善相关制度和措施，堵塞管理漏洞，防止类似事故再次发生。

及时向社会公布医保基金安全事故的处理情况，回应社会关切，维护医保基金的公信力。

3.医保政策引发的群体性事件应急处置

立即组织工作人员深入了解群众诉求，认真倾听群众意见，做好政策解释和宣传工作，消除群众误解。

及时向上级部门报告事件情况，协调相关部门共同处置，形成工作合力。

采取有效措施，稳定群众情绪，避免事态扩大。如设置专门的接待场所，安排专人与群众沟通，解决群众的实际问题等。

对群众反映的合理诉求，要积极研究解决办法，及时调整完善医保政策，确保政策的公平性和合理性。

加强对舆情的监测和引导，及时发布准确、权威的信息，回应社会关切，避免不实信息传播引发社会恐慌。

五、后期处置

（一）善后处理

1.对突发事件造成的损失进行评估和统计，包括财产损失、医保基金损失等，制定善后处理方案，组织实施善后处理工作，恢复正常的医疗保障秩序。

2.对群众和患者进行慰问，帮助他们解决实际困难。

3.对在突发事件应急处置工作中表现突出的个人进行表彰和奖励，对存在失职、渎职、违规操作等行为的个人，依法依规追究责任。

（二）调查评估

1.对突发事件的原因、经过、损失和应急处置工作进行调查评估，总结经验教训，提出改进措施和建议。

2.针对调查评估中发现的问题，及时完善应急预案和相关制度，加强应急管理工作，提高应对突发事件的能力。

3.将调查评估报告向上级部门报告，并向社会公布，接受社会监督。

六、应急保障

（一）信息保障

1.加强信息系统的日常维护和管理，确保信息系统的安全稳定运行。

2.完善信息共享机制，加强与其他部门的信息沟通和协作，实现信息资源的共享和利用。

3.确保在突发事件发生时，指挥部与各工作小组、相关部门之间的通信畅通。

（二）人员保障

1.加强应急队伍建设，选拔和培养一批业务精通、素质过硬的应急工作人员，定期开展培训和演练，提高应急队伍的业务水平和应急处置能力。

2.建立应急专家库，邀请相关领域的专家参与应急处置工作，为应急决策提供技术支持和咨询服务。

3.明确各科室在应急处置工作中的职责和任务，加强协调配合，形成工作合力。

（三）物资保障

1.储备必要的应急物资，包括应急通讯设备、应急车辆、应急办公设备等，保障应急处置工作的顺利开展。

2.建立应急物资管理机制，加强对应急物资的储备、调配和使用的管理，确保应急物资的及时供应和有效利用。

3.定期对应急物资进行检查和维护，确保物资的性能良好。

七、宣传培训和演练

（一）宣传培训

1.加强对医疗保障领域突发事件应急处置知识的宣传和培训，提高全体干部职工的应急意识和应急处置能力。

2.通过多种形式，如举办培训班、发放宣传资料等，向参保人员和社会公众宣传医保政策和应急知识，提高公众的风险意识和应对能力。

3.定期组织对医保工作人员的业务培训，提高其业务水平和服务质量，确保在突发事件发生时能够迅速、有效地开展工作。

（二）演练

1.定期组织开展应急演练，检验和完善应急预案，提高应急处置的实战能力。

2.演练内容包括信息系统故障、医保基金安全事故、医保政策引发的群体性事件、自然灾害和公共卫生事件等各类突发事件的应急处置。

3.演练结束后，对演练效果进行评估和总结，针对演练中发现的问题，及时对应急预案进行修订和完善。

八、预案管理

本预案由本单位负责制定和解释，根据实际情况及时进行修订和完善。

本预案自发布之日起实施。